Anafilaxia durante o primeiro ano de vida em pacientes com alergia à proteína do leite de vaca / Anaphylaxis during the first year of life of infants with cow's milk protein allergy

Objetivo: Descrever as manifestações de anafilaxia precoce em lactentes com alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e descrever as condutas terapêuticas utilizadas. Método: Estudo observacional transversal retrospectivo que analisou pacientes com APLV atendidos no Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da FMUSP, entre 1990-2015, que apresentaram sintomas de alergia no primeiro ano de vida, com diagnóstico de anafilaxia, comparados a pacientes alérgicos sem anafilaxia desencadeada por ingestão de leite de vaca. Os pacientes foram caracterizados de maneira epidemiológica, tipo de sintoma apresentado e tratamento realizado. Os dados foram analisados no programa estatístico GraphPad Software Inc. Para avaliar a associação entre categorias, foi utilizado o Teste Exato de Fisher, e para comparações entre grupos, o Teste de Mann Whitney. Os resultados de p < 0,05 foram considerados significativos. Resultados: De um total de 120 crianças avaliadas (68 M:52 F), 85 (70,83%) lactentes preencheram os critérios da World Allergy Organization (WAO) para anafilaxia. As manifestações de alergia IgE mediada foram prioritariamente cutâneas [102 (85%)]. Nos pacientes com diagnóstico de anafilaxia, as principais manifestações foram urticária [39 (45,8%)], vômito [36 (42,3%)] e dispneia [19 (22,3%)]. A recorrência do episódio de anafilaxia ocorreu em 41 (34,16%) pacientes. A adrenalina (45%) e o anti-histamínico (63,3%) foram os medicamentos mais utilizados. Observa-se também que 6 (7%) pacientes com diagnóstico de anafilaxia não receberam nenhum tratamento. Conclusão: Anafilaxia no primeiro ano de idade apresenta quadro clínico semelhante aos pacientes mais velhos, mas ainda há elevada taxa de recorrência de episódios e subtratamento. Mais estratégias de educação precisam ser desenvolvidas.

Objective: To describe the early manifestations of anaphylaxis in infants with cow's milk protein allergy (CMPA) and the therapeutic approach. Method: In this cross-sectional observational study, we retrospectively reviewed the medical records of patients with CMPA treated at the Institute for Children and Adolescents of Hospital das Clínicas, University of São Paulo Medical School, from 1990 to 2015. Patients who developed allergic symptoms during the first year of life and had a diagnosis of anaphylaxis were compared with allergic patients without anaphylaxis triggered by cow's milk. Patients were characterized according to epidemiological features, type of symptoms, and treatment received. Data were analyzed using GraphPad software. Associations between categories were assessed by Fisher's exact test, and groups were compared by the Mann-Whitney test. Results with p<0.05 were considered statistically significant. Results: Of 120 infants evaluated (68 male: 52 female), 85 (70.83%) met the World Allergy Organization criteria for anaphylaxis. Most infants had cutaneous manifestations of immunoglobulin E (IgE)-mediated allergy (n=102, 85%). In those with a diagnosis of anaphylaxis, the main manifestations were urticaria (n=39, 45.8%), vomiting (n=36, 42.3%), and dyspnea (n=19, 22.3%). Anaphylaxis recurred in 41 patients (34.16%). Epinephrine (45%) and antihistamines (63.3%) were the most used drugs. Six patients (7%) with a diagnosis of anaphylaxis received no treatment. Conclusion: Anaphylaxis during the first year of life showed clinical features similar to those of older pediatric patients, but the rates of episode recurrence and undertreatment are still high. More education strategies need to be developed.

Idiopathic musculoskeletal pain, musculoskeletal pain syndromes, and use of electronic devices in adolescents with asthma

Abstract Objective: To evaluate idiopathic musculoskeletal pain, musculoskeletal pain syndromes, and use of electronic devices in adolescents with asthma and healthy controls. Methods: Cross-sectional study was conducted on 150 asthmatic adolescents and 300 controls. Adolescents completed a self-administered questionnaire regarding painful symptoms, use of electronic devices, and physical activity. Seven musculoskeletal pain syndromes were evaluated, and Asthma Control Test (ACT) was assessed. Results: Musculoskeletal pain (42% vs. 61%, p = 0.0002) and musculoskeletal pain syndromes (2.7% vs. 15.7%, p = 0.0006) were significantly lower in asthmatic adolescents than in controls. The frequency of pain in the hands and wrists was reduced in asthmatic than in controls (12.6% vs. 31.1%, p = 0.004), in addition to cell phone use (80% vs. 93%, p < 0.0001), simultaneous use of at least two electronic media (47% vs. 91%, p < 0.0001), myofascial syndrome (0% vs. 7.1%, p = 0.043), and tendinitis (0% vs. 9.2%, p = 0.008). Logistic regression analysis, including asthma with musculoskeletal pain as the dependent variable, and female sex, ACT > 20, simultaneous use of at least two electronic devices, cell phone use, and weekends and weekdays of cell phone use, as independent variables, showed that female sex (odds ratio [OR], 2.06; 95% confidence interval [CI], 1.929-6.316; p = 0.0009) and ACT ≥ 20 (OR, 0.194; 95% CI, 0.039-0.967; p = 0.045) were associated with asthma and musculoskeletal pain (Nagelkerke R2 = 0.206). Conclusion: Musculoskeletal pain and musculoskeletal pain syndromes were lower in adolescents with asthma. Female sex was associated with musculoskeletal pain in asthmatic, whereas patients with asthma symptoms and well-controlled disease reported a lower prevalence of musculoskeletal pain.

Investigação Citogenômica de Crianças com Doença Cardíaca Congênita: Experiência de um Centro no Brasil / Cytogenomics Investigation of Infants with Congenital Heart Disease: Experience of a Brazilian Center

Resumo Fundamento Algumas síndromes têm características específicas e facilmente reconhecíveis, enquanto outras podem ser mais complexas de se identificar e podem apresentar diferentes manifestações fenotípicas, por exemplo. Um diagnóstico etiológico é importante para entender a natureza da doença, para estabelecer o prognóstico e para começar o tratamento, permitindo a inclusão de pacientes na sociedade e reduzindo o custo financeiro dessas doenças. Objetivo A proposta inicial deste estudo foi a triagem citogenética para detectar a síndrome de deleção 22q11.2 (SD22q11.2) em recém-nascidos e crianças com doença cardíaca congênita utilizando a técnica da amplificação multiplex de sondas dependente de ligação (MLPA). Assim, por meio da pesquisa, outras mudanças genômicas foram identificadas nesses pacientes cardíacos. Nosso objetivo se estendeu a investigar essas outras mudanças citogenéticas. Métodos Investigamos 118 recém-nascidos com doenças cardíacas congênitas nascidos consecutivamente durante um ano, utilizando a técnica da MLPA. Resultados A técnica da MLPA permitiu a detecção da SD22q11.2 em 10/118 pacientes (8,5%). Outras alterações genômicas foram identificadas em 6/118 pacientes (5%): 1p36 del, 8p23 del (2 casos), 7q dup, 12 dup e 8q24 dup. Conclusão Este estudo ressalta a relevância da detecção de alterações genômicas que estão presentes em recém-nascidos e crianças com doenças cardíacas congênitas por meio de ferramentas citogenômicas.

Abstract Background Some syndromes have specific and easily recognizable features, while others may be more complex to identify and may present different phenotypic manifestations, for example. An etiological diagnosis is important to understand the nature of the disease, to establish the prognosis and to start the treatment, allowing the inclusion of patients in society and reducing the financial cost of such diseases. Objective The initial proposal of this study was cytogenetic screening for the detection of the 22q11.2 deletion syndrome in consecutive newborns and infants with congenital heart disease using the multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) technique. Therefore, throughout our research, other genomic alterations were identified in these cardiac patients. Thus, our objective was extended to investigate these other cytogenetic alterations. Methods We investigated 118 neonates with congenital heart diseases born consecutively during one year using the MLPA technique. Results The MLPA technique allowed the detection of 22q11.2DS in 10/118 patients (8.5%). Other genomic alterations were also identified in 6/118 patients (5%): 1p36 del, 8p23 del (2 cases), 7q dup, 12 dup and 8q24 dup. Conclusion This study highlights the relevance of detecting genomic alterations that are present in newborns and infants with congenital cardiac diseases using cytogenomic tools.

Guia Prático de Atualização no tratamento da exacerbação de asma na criança e no adolescente ­ Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria / Practical Update Guide on the treatment of asthma exacerbation in children and adolescents ­ Joint position of the Brazilian Association of Allergy and Immunology and the Brazilian Society of Pediatrics

Exacerbação aguda de asma é uma condição frequente na criança e no adolescente e uma das causas mais comuns de procura aos pronto atendimentos e de internações. Pode ocorrer em pacientes que ainda não foram diagnosticados como asmáticos, e mesmo naqueles cujo controle da doença não se encontre adequado. Reconhecer a exacerbação e iniciar seu tratamento desde o domicílio até o adequado manejo inicial em ambiente hospitalar é fundamental para evitar sua evolução para complicações que coloquem o paciente em risco de vida. O tratamento compreende o reconhecimento e tratamento da hipoxemia, da obstrução e do processo inflamatório, além de fornecer orientações na alta hospitalar e encaminhamentos para continuidade do tratamento.

Acute exacerbation of asthma is a frequent condition in children and adolescents and one of the most common causes of seeking emergency care and hospitalization. It can occur in patients who have not yet been diagnosed with asthma, and even in those whose disease control is not adequate. Recognizing the exacerbation and starting its treatment from home until proper initial management in a hospital environment is essential to avoid its evolution to complications that put the patient at risk of life. Treatment comprises the recognition and treatment of hypoxemia, obstruction, and the inflammatory process, in addition to providing guidance at hospital discharge and referrals for continued treatment.

Guia prático de aerossolterapia na criança e no adolescente: Documento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria / Practical guide to aerosol therapy in children and adolescents: Joint document from the Brazilian Association of Allergy and Immunology and the Brazilian Society of Pediatrics

A via inalatória é a mais adequada para o tratamento das doenças respiratórias. Muitos fatores influenciam na deposição pulmonar do fármaco inalado, e, consequentemente, no sucesso terapêutico, desde fatores relacionados ao indivíduo, como questões anatômicas das vias aéreas, dinâmica respiratória, doença de base e técnica correta, até situações relacionadas às questões aerodinâmicas das partículas que compõem o aerossol, como o tamanho (diâmetro aerodinâmico mediano de massa) e a homogeneidade das partículas (desvio padrão geométrico). Nos últimos anos os dispositivos inalatórios se aperfeiçoaram, buscando atender às características necessárias que garantam uma deposição pulmonar satisfatória dos fármacos. A escolha do dispositivo inalatório deve ser individualizada, e o conhecimento das particularidades de cada dispositivo e das vantagens e desvantagens instrumentaliza o profissional na decisão, e impacta diretamente no sucesso terapêutico da medicação utilizada.

The inhalation route is the most adequate for the treatment of respiratory diseases. Many factors influence pulmonary deposition of the inhaled drug and, consequently, therapeutic success. They include individual factors such as airway anatomy, respiratory dynamics, underlying disease, and correct technique, as well as factors related to the aerodynamics of aerosol particles such as size (mass median aerodynamic diameter) and homogeneity of the particles (geometric standard deviation). In recent years, inhalation devices have improved to comply with the necessary characteristics that guarantee a satisfactory pulmonary deposition of drugs. The choice of the inhalation device must be individualized, and the knowledge about the features of each device and their advantages and disadvantages instrumentalizes health professionals in the decision and impacts directly the therapeutic success of the medication used.

Complexity of pediatric chronic disease: cross-sectional study with 16,237 patients followed by multiple medical specialties / Complexidade da doença crônica pediátrica: estudo tranversal com 16.237 pacientes seguidos por múltiplas especialidades médicas

ABSTRACT Objective: To assess demographic data and characteristics of children and adolescents with pediatric chronic diseases (PCD), according to the number of specialties/patient. Methods: We performed a cross-sectional study with 16,237 PCD patients at outpatient clinics in one year. Data were analyzed by an electronic data system, according to the number of physician appointments for PCD. This study assessed: demographic data, follow-up characteristics, types of medical specialty, diagnosis (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - ICD-10), number of day hospital clinic visits, and acute complications. Results: Patients followed by ≥3 specialties simultaneously showed a significantly higher duration of follow-up compared to those followed by ≤2 specialties [2.1 (0.4-16.4) vs. 1.4 (0.1-16.2) years; p<0.001] and a higher number of appointments in all specialties. The most prevalent medical areas in patients followed by ≥3 specialties were: Psychiatry (Odds Ratio - OR=8.0; confidence interval of 95% - 95%CI 6-10.7; p<0.001), Palliative/Pain Care (OR=7.4; 95%CI 5.7-9.7; p<0.001), Infectious Disease (OR=7.0; 95%CI 6.4-7.8; p<0.001) and Nutrology (OR=6.9; 95%CI 5.6-8.4; p<0.001). Logistic regressions demonstrated that PCD patients followed by ≥3 specialties were associated with high risk for: number of appointments/patient (OR=9.2; 95%CI 8.0-10.5; p<0.001), day hospital clinic visits (OR=4.8; 95%CI 3.8-5.9; p<0.001), emergency department visits (OR=3.2; 95%CI 2.9-3.5; p<0.001), hospitalizations (OR=3.0; 95%CI 2.7-3.3; p<0.001), intensive care admissions (OR=2.5; 95%CI 2.1-3.0; p<0.001), and deaths (OR=2.8; 95%CI 1.9-4.0; p<0.001). The diagnosis of asthma, obesity, chronic pain, and transplant was significantly higher in patients followed by ≥3 specialties. Conclusions: The present study showed that PCD patients who required simultaneous care from multiple medical specialties had complex and severe diseases, with specific diagnoses.

RESUMO Objetivo: Avaliar dados demográficos e características de crianças e adolescentes com doenças crônicas pediátricas, de acordo com o número de especialidades/paciente. Métodos: Realizou-se um estudo transversal com 16.237 pacientes com doenças crônicas pediátricas durante um ano. A análise foi feita em um sistema eletrônico, de acordo com número de consultas médicas para doenças crônicas pediátricas. Este estudo avaliou dados demográficos, características do seguimento, tipos de especialidades médicas, diagnóstico (10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID-10), número de visitas e complicações agudas. Resultados: Os pacientes acompanhados por três ou mais especialidades simultaneamente tiveram seguimento de maior duração comparados com aqueles seguidos por ≤2 especialidades [2,1 (0,4-16,4) vs. 1,4 (0,1-16,2) anos; p<0,001], bem como maior número de consultas em todas as especialidades. As áreas médicas mais comuns em pacientes acompanhados por ≥3 especialidades foram: psiquiatria (Odds Ratio - OR=8,0; intervalo de confiança de 95% - IC95% 6-10,7; p<0,001); dor/cuidados paliativos (OR=7,4; IC95% 5,7-9,7; p<0,001); doenças infecciosas (OR=7,0; IC95% 6,4-7,8; p<0,001); nutrologia (OR=6,9; IC95% 5,6-8,4; p<0,001). As regressões logísticas mostraram que os pacientes com doenças crônicas pediátricas seguidos por ≥3 especialidades tinham alto risco para: maior número de consultas/paciente (OR=9,2; IC95% 8,0-10,5; p<0,001); atendimentos em hospital-dia (OR=4,8; 95%IC3,8-5,9; p<0,001); atendimentos em pronto-socorro (OR=3,2; IC95% 2,9-3,5; p<0,001); hospitalizações (OR=3,0; IC95%2,7-3,3; p<0,001); internação em terapia intensiva (OR=2,5; IC95% 2,1-3,0; p<0,001); óbitos (OR=2,8; IC95%1,9-4,0; p<0,001). Os diagnósticos de asma, obesidade, dor crônica, transplante e infecção do trato urinário foram mais frequentes nos pacientes seguidos por três ou mais especialidades. Conclusões: O presente estudo mostrou que pacientes com doenças crônicas pediátricas que necessitaram de múltiplas especialidades médicas simultaneamente apresentavam doenças complexas e graves, com diagnósticos específicos.

Transfusion-related acute lung injury associated to intravenous immunoglobulin infusion in a pediatric patient / Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão associada com infusão de imunoglobulina intravenosa em paciente pediátrico

ABSTRACT Case report of a patient with an immunodeficiency who demands regular replacement of intravenous immunoglobulin. She presented an episode of transfusion-related acute lung injury shortly after using an immunoglobulin product different than the one she usually received. The patient evolved with respiratory changes (hypoxia, dyspnea, change in pulmonary auscultation) minutes after the end of the infusion, and received non-invasive respiratory support. She was discharged after 36 hours with good outcome. The patient achieved full recovery, showing no further reactions in subsequent immunoglobulin infusions (no longer receiving the product that was used when she had the episode of transfusion-related acute lung injury). Although rare, this reaction is potentially serious and has no specific treatment other than supportive therapy. The literature is scarce regarding the risk of recurrence. The decision on whether to proceed with immunoglobulin therapy after this adverse effect should be analyzed individually, assessing the possible risks and benefits for the patient.

RESUMO Relato de caso de paciente com imunodeficiência que necessitava de reposição regular de imunoglobulina endovenosa. Ela apresentou um episódio de lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão após uso de produto de imunoglobulina diferente daquele que recebia habitualmente. Evoluiu com alterações respiratórias (hipóxia, dispneia e alteração de ausculta pulmonar) minutos após o fim da infusão, necessitando de suporte respiratório não invasivo. A paciente recebeu alta hospitalar após 36 horas, com boa evolução. Obteve recuperação total dos sintomas, sem mais reações nas infusões subsequentes de imunoglobulina (sendo optado por não mais prescrever o produto que foi usado quando ocorreu o episódio de lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão). Apesar de rara, essa reação é potencialmente grave, não possui tratamento específico além de terapia de suporte, e há pouca informação na literatura sobre o risco de recorrência. A decisão sobre o seguimento da terapia com imunoglobulina após esse efeito adverso deve ser analisada individualmente, avaliando os possíveis riscos e benefícios para o paciente.

A microbiota intestinal e sua interface com o sistema imunológico / Gut microbiota and its interface with the immune system

A microbiota intestinal humana influencia diversos sistemas orgânicos e há evidências de sua ação sobre o sistema imunológico. O objetivo desta revisão foi verificar a influência da microbiota intestinal humana e sua interface com o sistema imunológico. A partir das palavras-chaves gut (intestino) e microbiota (microbiota), e utilizando o operador boleano AND para correlacionar a palavra-chave com os diversos temas propostos para o artigo de revisão, como por exemplo, gut microbiota AND delivery ou gut microbiota AND mode of delivery, foram selecionados artigos obtidos da busca na base PubMed, sobretudo nos últimos 10 anos (2009-2019). Há evidências de que a janela de oportunidade para intervenção e prevenção primária das doenças alérgicas começa antes do nascimento e provavelmente dentro do período fetal, estendendo-se ao tipo de parto, alimentação nos primeiros meses de vida, fatores ambientais e uso de antibióticos. Compreender esta complexa interface que envolve, por um lado a microbiota (microrganismos e seus subprodutos) e, por outro, receptores e células especializadas, é fundamental para o entendimento dos mecanismos de tolerância ou desequilíbrio imunológico, os quais estão respectivamente ligados ao estado fisiológico de saúde ou aos processos patofisiológicos de diversas doenças, sobretudo aquelas de contexto imunomediado.

The human gut microbiota influences various organ systems, and there is evidence of its action on the immune system. The aim of this review was to determine the influence of the human gut microbiota and its interface with the immune system. The PubMed database was searched for articles published from 2009 to 2019 using the keywords "gut" and "microbiota". The Boolean operator AND was used to combine terms in the search, such as "gut microbiota AND delivery" and "gut microbiota AND mode of delivery". There is evidence that the window of opportunity for intervention and primary prevention of allergic diseases begins before birth, probably within the fetal period, and includes mode of delivery, early infant feeding, environmental factors, and antibiotic use. Understanding the complex interface that involves, on the one hand, the microbiota (microorganisms and their by-products) and, on the other hand, specialized receptors and cells is essential for understanding the mechanisms of tolerance and immune imbalance, which are respectively linked to the physiological health status and to the pathophysiological processes of various diseases, especially of immune-mediated diseases.

Segurança da vacina de febre amarela em pacientes comprovadamente alérgicos à proteína do ovo / Safety of yellow fever vaccine in egg allergic patients

Introdução: A vacina de febre amarela, recomendada em áreas endêmicas, é contraindicada em alérgicos à proteína do ovo (APO) por ser cultivada em ovos de galinha embrionados. Objetivo: O objetivo do estudo foi mostrar a segurança da vacina de febre amarela em pacientes comprovadamente APO. Método: Foi realizado estudo prospectivo em hospital quaternário, no período de janeiro a outubro de 2018. Foram incluídos pacientes com APO confirmada por teste de provocação oral (TPO), reação anafilática à proteína do ovo nos últimos 6 meses, ou reação de APO nos últimos 2 meses associada à IgE específica positiva. Todos foram submetidos ao teste de puntura com a vacina na apresentação pura. Se negativo, realizado teste intradérmico (ID) com a vacina na diluição de 1:100. Se ID negativo, vacina aplicada em dose plena. Se teste de puntura ou ID positivo, vacina aplicada fracionada segundo protocolo de dessensibilização. Resultados: Dos 78 pacientes com história presumida de APO, confirmou-se o diagnóstico em 43 (30M:13F, mediana idade 2,7 a): 30 por TPO, 7 com anafilaxia em menos de 6 meses da vacina, e 6 com reação imediata após ingestão do ovo há menos de 2 meses e IgE específica positiva. Durante o TPO, 12 apresentaram anafilaxia, e os demais (18) apresentaram urticária e/ou angioedema ou vômitos. Todos os testes de puntura (43) foram negativos. ID foi negativo em 37 pacientes, que receberam a dose plena da vacina, sem reações. Apenas 6 apresentaram ID positivo e necessitaram dessensibilização para vacina. Metade desses pacientes (3/6) apresentou reações de hipersensibilidade leves e foi tratada com anti-H1 e/ou corticoide oral. O ID positivo foi significativamente relacionado à reação à vacina (p = 0,0016). Conclusão: Concluiuse ser possível vacinar alérgicos a ovo, com um protocolo seguro, mesmo em paciente comprovadamente anafilático. É necessária uma unidade especializada para sua realização, com capacidade de controlar possíveis situações de risco.

Introduction: The yellow fever vaccine (YFV) is recommended in endemic areas, but represents a risk for egg allergic (EA) patients, as it is cultivated in chicken embryos. Objective: This study aimed to describe the outcomes of YFV in patients with confirmed egg allergy. Methods: A prospective study was conducted in a quaternary hospital, from January to October 2018. EA was diagnosed through oral food challenge (OFC) or recent history of anaphylaxis following egg contact in the past 6 months or allergic reaction in the past 2 months with positive specific immunoglobulin E (IgE). Skin prick testing (SPT) with YFV was performed in all participants. If SPT was negative, an intradermal test (IDT) was performed at 1:100 dilution. If IDT was negative, a full dose of YFV was administered. If SPT was positive, the YFV was administered using a graded-dose protocol. Results: Among 78 patients with prior history of EA, 43 were confirmed (30 male to 13 female, median age of 2.7 years). Thirty patients had a positive OFC, seven reported recent anaphylaxis, and six had reactions in the past 2 months with positive specific IgE. During OFC, 12 patients had anaphylaxis and 18 had urticaria and/or angioedema or vomiting. SPT with YFV was negative in all patients (43). IDT was negative in 37 patients, who received a full dose of YFV, uneventfully. Six patients had a positive IDT and received the YFV in graded doses; half of them had a mild reaction controlled with antihistamines and three patients received the vaccine without reactions. Positive IDT was significantly related to vaccine reaction (p=0.0016). Conclusion: The YFV using a specific protocol was safe even in anaphylactic patients. An appropriate setting is required in order to control possible adverse events.

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 1 - Etiopatogenia, clínica e diagnóstico. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia / Brazilian Consensus on Food Allergy: 2018 - Part 1 - Etiopathogenesis, clinical features, and diagnosis. Joint position paper of the Brazilian Society of Pediatrics and the Brazilian Association of Allergy and Immunology

A alergia alimentar é definida como uma doença consequente a uma resposta imunológica anômala, que ocorre após a ingestão e/ou contato com determinado(s) alimento(s). Atualmente é considerada um problema de saúde pública, pois a sua prevalência tem aumentado no mundo todo. É um capítulo à parte entre as reações adversas a alimentos, e de acordo com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos, essas reações podem ser imunológicas ou não-imunológicas. Em geral, a alergia alimentar inicia precocemente na vida com manifestações clínicas variadas na dependência do mecanismo imunológico envolvido. A anafilaxia é a forma mais grave de alergia alimentar mediada por IgE. Conhecimentos recentes permitiram a melhor caracterização da Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES), assim como da esofagite eosinofílica. Vários fatores de risco, assim como novos alérgenos alimentares, têm sido identificados nos últimos anos. Tomando-se como ponto de partida o "Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007" foi realizada revisão e atualização dos conceitos apresentados por grupo de alergologistas, gastroenterologistas, nutrólogos e pediatras especializados no tratamento de pacientes com alergia alimentar. Novos conceitos foram apresentados sobretudo pela melhor caracterização. O objetivo desta revisão foi elaborar um documento prático capaz de auxiliar na compreensão dos mecanismos envolvidos na alergia alimentar, assim como dos possíveis fatores de risco associados à sua apresentação, bem como sobre a sua apresentação clínica.

Food allergy is defined as a disease resulting from an anomalous immune response that occurs after ingestion of and/or contact with certain foods. It is currently considered a public health problem because of its increased prevalence worldwide. Food allergy is a major entity among adverse reactions to foods; depending on the pathophysiological mechanisms involved, these reactions may be immunological or non-immunological. In general, food allergy starts early in life with varied clinical manifestations depending on the immune mechanism involved. Anaphylaxis is the most severe form of IgE-mediated food allergy. Recent knowledge has allowed to better characterize food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES), as well as eosinophilic esophagitis. Several risk factors as well as new food allergens have been identified in recent years. Taking the 2007 Brazilian Consensus on Food Allergy as a starting point, the concepts presented were reviewed and updated by a group of allergologists, gastroenterologists, nutrologists and pediatricians specialized in the treatment of patients with food allergy. The objective of this review was to develop a hands-on document capable of helping improve the understanding of the mechanisms involved in food allergy, possible associated risk factors, as well as clinical presentation.

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2 - Diagnóstico, tratamento e prevenção. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia / Brazilian Consensus on Food Allergy: 2018 - Part 2 - Diagnosis, treatment and prevention. Joint position paper of the Brazilian Society of Pediatrics and the Brazilian Association of Allergy and Immunology

Na última década o conhecimento sobre a etiopatogenia da alergia alimentar (AA) avançou muito. A identificação de novas formas clínicas de apresentação, aliada à aquisição de novos métodos laboratoriais, possibilitaram a realização do diagnóstico etiológico de modo mais preciso, sobretudo quanto à reatividade cruzada entre alimentos e mesmo na identificação de marcadores indicativos de formas clínicas transitórias, persistentes e quadros mais graves. A padronização dos testes de provocação oral permitiu a sua realização de forma mais segura e possibilitou a sua inclusão entre as ferramentas disponíveis para uso na confirmação etiológica da AA. Apesar disso, a exclusão do alimento responsável pelas manifestações clínicas continua sendo a principal conduta terapêutica a ser empregada. Entre os pacientes alérgicos às proteínas do leite de vaca, a disponibilidade de fórmulas especiais, por exemplo parcialmente hidrolisadas, extensamente hidrolisadas à base da proteína do leite de vaca e fórmulas de aminoácidos, tem facilitado o tratamento substitutivo do leite de vaca para esses pacientes. A abordagem atual da anafilaxia é revisada, uma vez que os alimentos são os principais agentes etiológicos em crianças. Avanços na conduta de algumas manifestações gastrintestinais também são abordados. Na atualidade, a imunoterapia oral tem sido cada vez mais utilizada. A aquisição de novos agentes, os imunobiológicos, também são apresentados à luz das evidências científicas e clínicas atuais. Considerações sobre história natural da AA, assim como sobre formas de prevenção da AA também são abordadas. Em conclusão, o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar de 2018 objetivou rever os métodos diagnósticos e esquemas de tratamento disponíveis e empregados no acompanhamento de pacientes com AA, visando a melhor abordagem terapêutica desses pacientes.

Over the last decade, knowledge about the etiopathogenesis of food allergy (FA) has advanced a great deal. The identification of new clinical presentations, associated with the acquisition of new laboratory methods, have made the diagnostic process more accurate, especially with regard to cross-reactivity between foods and the identification of biomarkers suggestive of transitory, persistent clinical forms and/or more severe manifestations. The standardization of oral provocation tests has made their performance safer and has allowed their inclusion among the tools available for use in the etiological confirmation of FA. Despite this, exclusion of the food involved in the clinical manifestations remains as the main therapeutic strategy. Among patients allergic to cow's milk proteins, the availability of special formulas, e.g., partially hydrolyzed and extensively hydrolyzed cow's milk protein-based formulas, in addition to amino acid formulas, has facilitated the introduction of substitute formulas for these patients. The current approach to anaphylaxis is reviewed, since food is the major etiological agent in children. Advances in the management of some gastrointestinal manifestations are also addressed. Currently, oral immunotherapy has been increasingly used. The acquisition of new agents, namely, immunobiological agents, is also described in light of current scientific and clinical evidence. Considerations on the natural history of FA, as well as on ways how to prevent FA, are addressed. In conclusion, the 2018 Brazilian Consensus on Food Allergy aimed to review the diagnostic methods and treatment schemes available and used in the follow-up of patients with FA, with a view to adopting the best possible therapeutic approach to these patients.

Aplicações práticas de uma plataforma multiplex para detecção de IgE específica por componentes alergênicos em doenças alérgicas / Practical applications of a multiplex platform for specific IgE detection based on allergenic components in allergic diseases

As doenças alérgicas destacam-se entre as principais doenças crônicas não transmissíveis das últimas décadas. O avanço da biologia molecular, por sua vez, permite melhor compreensão sobre os mecanismos envolvidos na fisiopatologia das doenças, e consequente aprimoramento no diagnóstico. A identificação de componentes alergênicos específicos, recombinantes ou purificados, possibilita um conhecimento mais específico do perfil de sensibilização do paciente alérgico, inferindo informações relevantes na investigação de alergias mediadas por IgE. Paralelamente, a utilização de plataformas multiplex viabiliza a detecção simultânea de dezenas de componentes alergênicos, otimizando a investigação de pacientes polissensibilizados. A compreensão de instrumentos laboratoriais que permitam detectar a presença de IgE, suas vantagens, desvantagens e aplicabilidade clínica são fundamentais para melhor controle do paciente alérgico e manejo terapêutico. Esta revisão tem como objetivo descrever os principais dados publicados sobre o papel das plataformas multiplex (ImmunoCAP ISAC®) em diferentes situações clínicas relacionadas a doenças alérgicas.

Allergic diseases have been among the most common chronic non-communicable diseases over the past decades. Advances in the field of molecular biology, in turn, have allowed to better understand the mechanisms involved in the pathophysiology of allergic diseases and thus improve diagnosis. The identification of specific recombinant or purified protein components enables a deeper knowledge of the sensitization profile of allergic patients, suggesting relevant information when screening for IgE-mediated allergy. In the meantime, multiplex platforms allow simultaneous detection of several protein components, optimizing the investigation of polysensitized patients. Understanding laboratory tools that are able to detect the presence of IgE, their advantages, disadvantages and clinical applicability, is paramount to improve symptom control and therapeutic management in allergic patients. In this review, we aimed to describe the main data available on the role of multiplex platforms (ImmunoCAP ISAC®) in different allergy-related clinical situations.

Esofagite eosinofílica: um conceito em evolução? / Eosinophilic esophagitis: an evolving concept?

O objetivo deste artigo é revisar a literatura dos últimos 10 anos sobre esofagite eosinofílica (EoE) e descrever os conceitos atuais da doença em seus aspectos de definição, fisiopatologia, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Foram pesquisados artigos na base de dados do PubMed, do Bireme/ LILACS e do SciELO, nos últimos 10 anos. Os critérios para a inclusão dos artigos foram: (a) publicação nos últimos 10 anos, (b) artigos originais, (c) apenas humanos, (d) artigos de revisão, (e) diretrizes. Os critérios de exclusão foram: (a) artigos que não continham como tema principal a EoE, (b) artigos repetidos, (c) descrição de casos, (d) artigos com abordagem muito específicas para tratamento e diagnóstico. Foi realizada leitura dos resumos por dois pesquisadores, e posterior seleção dos artigos completos para a leitura. Foram acrescentados estudos que aprofundavam aspectos cruciais da revisão, sendo incluídos, ao todo, 3 consensos, 35 estudos e 3 artigos de revisão, que constituíram o total de artigos analisados. A conclusão é de que a EoE é uma doença crônica, cujos aspectos clínicos são fundamentais para a suspeita diagnóstica, mas requer a associação de achados endoscópicos e histológicos para sua confirmação. Na última década, houve modificações significativas nos critérios diagnósticos e algumas novas recomendações no tratamento, mas que necessitam uma observação em longo prazo.

The objective of this paper was to review literature on eosinophilic esophagitis (EoE) published over the last 10 years and to describe current disease concepts related to definition, pathophysiology, risk factors, clinical presentation, diagnosis and treatment. We searched the PubMed, Bireme/LILACS and SciELO databases for articles published in the last 10 years. The following inclusion criteria were used to select articles: (a) publication in the last 10 years; (b) original articles; (c) studies with humans only; (d) review articles; (e) guidelines. Exclusion criteria were: (a) articles that did not have EoE as the main subject; (b) repeated articles; (c) case reports; (d) articles addressing a very specific treatment or diagnostic technique. Abstracts were screened by two investigators, and articles meeting the criteria were selected for full-text reading. Any relevant studies addressing crucial aspects of the review were added to the sample, resulting in a total of 3 consensus articles, 35 original articles, and 3 review articles. The review showed that EoE is a chronic disease in which clinical aspects are essential for diagnostic suspicion, but associated endoscopic and histological findings are required to confirm diagnosis. Over the last 10 years, significant changes were observed in diagnostic criteria, and some new treatment recommendations emerged, however still requiring long-term follow-up.

Primary hypogammaglobulinemia: The impact of early diagnosis in lung complications / Hipogamaglobulinemia primária: o impacto do diagnóstico precoce nas complicações pulmonares

Summary Objective: To describe clinical features, tomographic findings and pulmonary function in pediatric patients with primary hypogammaglobulinemia (PH). Method: A retrospective cohort study of children with PH who received intravenous immunoglobulin (IVIG) and prophylactic antibiotics between 2005 and 2010. Epidemiological and clinical features, computed tomography (CT) findings, and spirometric data were compared, assuming a 5% significance level. Results: We evaluated 30 patients with PH. After the start of IVIG replacement, there was a decline in the frequency of pneumonia (p<0.001). The 11 patients with bronchiectasis in their first CT scan were older at diagnosis (p=0.001) and had greater diagnostic delay (p=0.001) compared to patients without bronchiectasis. At the end of the study, 18 patients had bronchiectasis and 27 also had other lung disorders, alone or in combination. The Bhalla score was applied to the last CT scan of 16 patients, with a median score of 11 (range 7-21), with a positive correlation between the score and the number of pneumonias after the start of treatment (r=0.561; p=0.024). The score was also correlated with forced expiratory volume in one second (FEV1) and forced vital capacity (FVC) values in 13/16 patients, with negative correlation to FEV1 previously to bronchodilator (r=-0.778; p=0.002) and after bronchodilator (r =-0.837; p<0.001) and FVC (r=-0.773; p=0.002). Conclusion: Pulmonary complications were common in this cohort, despite the decrease in the frequency of pneumonia with treatment. Early investigation of patients with recurrent infections for primary immunodeficiencies can reduce the frequency of these complications. The monitoring of changes in spirometry may indicate the need to carry out radiological investigation.

Resumo Objetivo: descrever características clínicas, tomográficas e de função pulmonar em pacientes pediátricos com hipogamaglobulinemia primária (HP). Método: estudo de coorte retrospectivo de crianças com HP que recebiam gamaglobulina endovenosa (GEV) e antibiótico profilático entre 2005 e 2010. As características epidemiológicas, clínicas, os achados de tomografia e espirometria foram comparadas adotando níveis de significância de 5%. Resultados: foram avaliados 30 pacientes com HP. Após o início da reposição de GEV, houve redução da frequência de pneumonias (p<0,001). Os 11 pacientes que apresentavam bronquiectasias na primeira tomografia computadorizada (TC) eram mais velhos ao diagnóstico (p=0,001) e tiveram maior atraso no diagnóstico (p=0,001) quando comparados aos pacientes sem bronquiectasias. Ao final do estudo, 18 pacientes apresentavam bronquiectasias e 27/30 também apresentaram outras alterações pulmonares, isoladas ou concomitantes. O escore de Bhalla foi aplicado à última TC de 16/30 pacientes, com mediana do escore de 11 (variação 7-21), com correlação positiva entre o escore e o número de pneumonias após o início do tratamento (r=0,561; p=0,024). O escore foi ainda correlacionado com valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF) obtidos por espirometria de 13/16 pacientes, com correlação negativa com VEF1 pré- (r=-0,778; p=0,002) e pós-broncodilatador (r=-0,837; p<0,001) e CVF (r=-0,773; p=0,002). Conclusão: complicações pulmonares foram frequentes nesta coorte, apesar da diminuição na frequência de pneumonias com o tratamento. A investigação precoce de pacientes com infecções de repetição para imunodeficiências primárias pode reduzir a frequência dessas complicações. A monitorização de alterações na espirometria pode indicar a necessidade de investigação radiológica.

Cow's milk allergy: Evaluating tolerance through skin-prick test / Alergia ao leite de vaca: avaliação da tolerância pelo teste cutâneo alérgico

Summary Objective: To evaluate the wheal diameter in allergy skin-prick tests (SPT) with cow’s milk extract (CM) comparing tolerant and persistent patients. Method: A retrospective cohort study involving database analysis of children with diagnosis of cow’s milk protein allergy (CMPA) mediated by immunoglobulin E in a specialized outpatient clinic that regularly performed SPT between January 2000 and July 2015. Patients were allocated into two groups: tolerant or persistent. Comparisons were made at diagnosis and over time between tolerant and persistent patients using Fisher’s, Mann-Whitney or Wilcoxon tests and significance level at 5%. Results: After applying inclusion and exclusion criteria, the sample includes 44 patients (29 tolerant and 15 who persisted with CMPA). In the tolerant group, the medians of SPT were: 6 mm at diagnosis and 2 mm at the development of tolerance; a significant difference (p<0.0001) was found. In the persistent group, the median SPT at diagnosis was 7 mm, while in the last SPT it was 5 mm, with no statistical difference (p=0.173). The comparison of medians in the last SPT between groups was significant (p=0.001), with a reduction greater than 50% in SPT in the tolerant group. Conclusion: Serial SPTs were useful for diagnosis, and a decrease higher than 50% in diameter can indicate the moment to perform oral food challenge (OFC) tests, helping to detect tolerance in CMPA.

Resumo Objetivo: avaliar o diâmetro da pápula do teste cutâneo alérgico (TCA) com extrato de leite de vaca (LV) comparando pacientes tolerantes e persistentes. Método: estudo de coorte retrospectivo de análise de banco de dados de crianças com diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) mediada pela imunoglobulina E, em ambulatório especializado, que realizaram TCA de forma evolutiva, sendo alocados em dois grupos: tolerantes ou persistentes, entre janeiro de 2000 e julho de 2015. As comparações foram realizadas ao diagnóstico e evolutivamente entre tolerantes e persistentes, pelos testes de Fisher, Mann-Whitney ou Wilcoxon, utilizando níveis de significância de 5%. Resultados: aplicando critérios de inclusão e exclusão, a amostra incluiu 44 pacientes (29 tolerantes e 15 que persistiram com APLV). No grupo tolerante, as medianas do TCA foram: ao diagnóstico, de 6 mm, e, no desenvolvimento de tolerância, de 2 mm, com diferença significante (p<0,0001). No grupo persistente, a mediana do TCA ao diagnóstico foi de 7 mm e no momento do último TCA, de 5 mm, sem diferença estatística (p=0,173). A comparação das medianas no último TCA entre os grupos mostrou-se significante (p=0,001), com redução maior de 50% no valor do TCA no grupo tolerante. Conclusão: os TCA seriados foram úteis para o diagnóstico, e a redução maior que 50% em seu diâmetro pode indicar o momento para realização de testes de provocação oral (TPO), auxiliando na detecção de tolerância na APLV.

Variation of the Anthropometric Index for pectus excavatum relative to age, race, and sex

OBJECTIVES: To determine possible variations in the Anthropometric Index for pectus excavatum relative to age, race, and sex in individuals free of thoracic wall deformities. METHODS: Between 2002 and 2012, 166 individuals with morphologically normal thoracic walls consented to have their chests and the perimeter of the lower third of the thorax measured according to the Anthropometric Index for pectus excavatum. The participant characteristics are presented (114 men and 52 women; 118 Caucasians and 48 people of African descent). RESULTS: Measurements of the Anthropometric Index for pectus excavatum were statistically significantly different between men and women (11-40 years old); however, no significant difference was found between Caucasians and people of African descent. For men, the index measurements were not significantly different across all of the age groups. For women, the index measurements were significantly lower for individuals aged 3 to 10 years old than for individuals aged 11 to 20 years old and 21 to 40 years old; however, no such difference was observed between women aged 11 to 20 years old and those aged 21 to 40 years old. CONCLUSION: In the sample, significant differences were observed between women aged 11 to 40 years old and the other age groups; however, there was no difference between Caucasian and people of African descent. .

Interleukin 10 (IL10) and transforming growth factor 1 (TGF1) gene polymorphisms in persistent IgE-mediated cow's milk allergy

OBJECTIVES: The aim of this cross-sectional study was to evaluate whether interleukin 10 (IL10) and transforming growth factor β1 (TGFβ1) gene polymorphisms were associated with persistent IgE-mediated cow's milk allergy in 50 Brazilian children. The diagnostic criteria were anaphylaxis triggered by cow's milk or a positive double-blind, placebo-controlled food challenge. Tolerance was defined as the absence of a clinical response to a double-blind, placebo-controlled food challenge or cow's milk exposure. METHOD: The genomic DNA of the 50 patients and 224 healthy controls (HCs) was used to investigate five IL10 gene polymorphisms (-3575A/T, -2849A/G, -2763A/C, -1082G/A, -592C/A) and one TGFβ1 polymorphism (-509C/T). RESULTS: Among the five IL10 polymorphisms analyzed, homozygosis for the G allele at the -1082 position was significantly higher in the patients compared with the healthy controls (p = 0.027) and in the persistent cow's milk allergy group compared with the healthy controls (p = 0.001). CONCLUSIONS: Homozygosis for the G allele at the IL10 -1082G/A polymorphism is associated with the persistent form of cow's milk allergy. .